Qué hacer cuando el seguro niega la atención

La versión sencilla

Recibir una carta de denegación (denial) en medio del tratamiento del cáncer da miedo, y está pensada para sentirse definitiva. Casi nunca lo es. Existe un proceso definido para impugnar las decisiones de cobertura, la mayoría con plazos legales, y una parte importante de las denegaciones se revierte cuando el paciente insiste. Esto no es asesoría legal, y nadie puede decirle de antemano cómo terminará su apelación (appeal).

Lea la carta con cuidado

Antes que nada, averigüe exactamente qué se negó y por qué. La razón determina el camino a seguir.

• Un error administrativo (código equivocado, referido faltante) suele resolverse con una llamada, sin necesidad de una apelación formal.
• "No médicamente necesario" es un juicio clínico y se impugna con evidencia clínica.
• "Experimental o en investigación" es común con medicamentos nuevos contra el cáncer, y necesita evidencia publicada y cartas de especialistas.
• "Fuera de la red" a veces se puede discutir si ningún proveedor dentro de la red puede dar ese tratamiento.
• "No se obtuvo autorización previa" es una falla del proceso que la oficina de su médico suele poder corregir.

Anote los plazos en un calendario, y guarde cada carta, la fecha de cada llamada, con quién habló y qué le dijo. Este registro es lo más útil que tendrá si la disputa se alarga.

Revisión entre médicos (peer-to-peer)

Muchas aseguradoras ofrecen una revisión entre pares (peer-to-peer review), en la que su oncólogo habla directamente con el médico revisor de la aseguradora sobre su caso. Es rápida y a veces resuelve el problema de inmediato. Pregunte en la oficina de su oncólogo si pueden solicitar una, pero preséntela junto con su apelación formal, no en lugar de ella.

Apelación interna y la vía urgente

Una apelación interna es una solicitud formal para que la aseguradora revise su propia decisión. Para la mayoría de los planes privados, tiene 180 días desde que recibe el aviso de denegación para presentarla. La aseguradora debe resolverla en 30 días si el servicio aún no se ha dado, o en 60 días si ya lo recibió.

Existe una vía más rápida: si el proceso estándar pondría en grave riesgo su vida o su capacidad de recuperar la función máxima, puede pedir una apelación urgente (expedited appeal). En el cáncer, esto es frecuente: esperar un mes para empezar el tratamiento no es un retraso neutral. Pida a su oncólogo que explique por escrito por qué la demora es médicamente peligrosa. Una decisión urgente debe llegar en un máximo de 4 días hábiles.

Apelación externa

Si la apelación interna falla, una parte independiente fuera de la aseguradora puede revisar la decisión (external review). Tiene cuatro meses desde la decisión final de la aseguradora para solicitarla por escrito. Las revisiones estándar se deciden en un máximo de 45 días, y las urgentes en un máximo de 72 horas. Por ley, la aseguradora debe aceptar la decisión del revisor externo, y el proceso federal no tiene costo (o un máximo de $25 si lo maneja un estado).

Estos plazos aplican a la mayoría de los planes privados y del Mercado de Seguros Médicos (Marketplace). Medicare, Medicaid, la VA y algunos planes de empleador tienen sus propios sistemas de apelación, con plazos distintos.

Quién puede ayudarle

No tiene que hacer esto solo. Pida hablar con un trabajador social de oncología, un navegador financiero o un defensor del paciente en su centro oncológico. Cada estado tiene un Departamento de Seguros que recibe quejas de consumidores. Las personas con Medicare pueden recibir consejería gratuita a través del Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP). Si el problema es el costo del medicamento, pregunte al fabricante sobre programas de asistencia al paciente.

Preguntas para llevar a la cita

• ¿Por qué se negó específicamente mi tratamiento?
• ¿Pueden solicitar una revisión entre pares con un oncólogo?
• ¿Cuáles son mis plazos exactos para apelar?
• ¿Quién en esta oficina me puede ayudar si una reclamación es denegada?