Medicare Advantage y la atención del cáncer

El problema práctico

Los planes Medicare Advantage (también llamados Parte C) son planes privados que reemplazan el Medicare Original. Tienen sus propias redes de proveedores, sus propias reglas y sus propias estructuras de costos, y todo eso puede importar mucho durante el tratamiento del cáncer.

El tratamiento del cáncer genera papeleo justo en el momento en que las personas tienen menos energía de sobra. La meta es convertir el problema en un plan pequeño y manejable.

Primeros pasos

Revise si su centro oncológico, su oncólogo, sus cirujanos, el centro de radioterapia, el centro de imágenes, y los medicamentos de infusión que necesita están dentro de la red de su plan, y si se requieren referidos o autorización previa (prior authorization).

A diferencia del Medicare Original, que casi siempre le permite ver a cualquier médico del país que acepte Medicare, un plan Medicare Advantage puede limitarlo a una red específica, y salirse de ella puede costarle mucho más o no estar cubierto, salvo en emergencias.

Qué reunir

Reúna la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) de su plan, el directorio de proveedores, el formulario de medicamentos cubiertos, las reglas de autorización previa, el máximo que pagaría de su bolsillo en el año, las reglas de referidos, y las instrucciones para apelar.

Lleve un registro sencillo de cada llamada: la fecha, la hora, el número de teléfono, el nombre de la persona con quien habló, el número de referencia, y lo que le dijeron.

Reglas, derechos y límites

Los detalles varían según el plan. Parte de la atención puede requerir autorización previa, y la atención fuera de la red puede costar más o no estar cubierta, excepto en situaciones específicas.

Esta página es educativa y no es asesoría legal, financiera, fiscal ni de seguros. Un trabajador social del hospital, un consejero financiero, un administrador de casos del plan, o una oficina de asistencia legal pueden ayudarle a aplicar estas reglas a su caso.

Qué preguntar

• ¿Mi centro oncológico y mi oncólogo están dentro de la red de este plan?
• ¿Qué tratamientos requieren autorización previa?
• ¿Cuál es el máximo que pagaría de mi bolsillo este año?
• Si me niegan una autorización, ¿cuál es el siguiente paso?
• ¿Puedo pedir la decisión por escrito?

Si se siente abrumado

Pida que alguien lo acompañe mientras hace las llamadas. Use el altavoz del teléfono. Empiece cada llamada diciendo: "Estoy en tratamiento activo contra el cáncer y necesito ayuda para entender el plazo y el siguiente paso." Si la persona no puede ayudarle, pregunte qué departamento sí puede.

Preguntas para llevar a la cita

• ¿Mi tratamiento actual requiere autorización previa bajo este plan?
• ¿Qué pasa si mi oncólogo recomienda un tratamiento fuera de la red?
• ¿Debería considerar cambiarme al Medicare Original durante mi tratamiento?
• ¿Quién en el plan puede ayudarme si una autorización se retrasa?